"Избегай удовольствий, которые рождают печаль"
Солон
Подагрический артрит
Клиника острого подаргического артрита
- Внезапное начало.
- Ночью.
- Выраженная гиперемия.
- Сильные боли.
- Моноартрит (плюснефаланговый в 50-70%).
- Часы - дни (обычно 3-10 дней).
- Спонтанная полная ремиссия.
- Провоцирующие факторы: алкоголь, продукты содержащие > пуринов, переедание/голодание, переохлаждение, травма, инфекция.
- Эффект колхицина в течение 48 ч (эффект возможен при пирофосфатной артропатии [псевдоподагра]).
Тофусы
Диагностика подагры
- Артрит: острый, хронический.
- Тофусы.
- Интерстициальный нефрит.
- Мочекаменная болезнь.
- Гиперурикемия: мужчины >7 мг/дл [420 мкмоль/л], женщины >6 мг/дл [360 мкмоль/л].
Выявление кристаллов урата натрия при двухэнергетической компьютерной томографии
Формулировка диагноза подагры
Диагноз МКБ Основной Ds: Подагра, острый артрит первого плюснефалангового сустава слева, мочекаменная болезнь (камни обеих почек).
M10.0
Основной Ds: Подагра, хронический артрит (двусторонний гонартрит, артрит мелких суставов стоп), хронический тубуло-интерстициальный нефрит, ХБП 3 стадии (СКФ=54 мл/мин/1,73 м2 по CKD-EPI, 05.03.2010).
M10.0
Основной Ds: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, декомпенсация.
Осложнения: ХБП 4 cтадии (СКФ=18 мл/мин/1,73 м2 по CKD-EPI, 12.05.2010), вторичная подагра (острый артрит первых плюснефаланговых суставов).
Е11.7
Риск подагры при употреблении тиазидовых и петлевых диуретиков
McAdams DeMarco MA, et al. Arthritis & Rheumatism 2012;64(1):121-9.
- При острых атаках быстро развитие сильной боли, припухания и гиперчувствительности, дистигающие максимума за 6-12 ч, особенно с гиперемией весьма характерно для кристаллического воспаления, хотя и неспецифично для подагры.
- При типичных проявлениях подагры (рецидивы острой боли в стопе с гиперурикемией) клинический диагноз обоснован но не может быть определенным без подтверждения наличия уратных кристаллов
- Выявление кристалов урата натрия в синовиальной жидкости или аспирате тофусов позволяет поставить определенный диагноз подагры
- Рутинный поиск кристаллов урата натрия рекомендуется во всех образцах синовиальной жидкости, полученной из воспаленных суствов при отсутствии точного диагноза.
- Выявление кристаллов урата натрия из асимптомных суставов позволяет установить определенный диагноз в межприступные периоды.
- Подагра и сепсис могут сосуществовать, поэтому при подозрении на септический артрит окраска по Граму и посев синовиальной жидкости должен быть выполнен даже если выявлены кристаллы урата натрия.
- Хотя наиболее важным фактором риска подагры является гиперурикемия, последняя не подтверждает и не исключает диагноза подагры, поскольку у многих людей с гиперурикемией подагра не развивается и во время подагрической атаки уровень мочевой кислоты в крови может быть нормальным.
- Экскреция мочевой кислоты должна быть определена у выбранных пациентов с подагрой, особенно с семейным анамнезом подагры в молодом возрасте, начале > 25 лет и при почечных камнях.
- Хотя рентгенограммы могут быть полезны для дифференциальной диагностики и выявить типичные черты хронической подагры, они не помогают в подтверждении диагноза ранней или острой подагры.
- Факторы риска подагры и ассоциированные заболевания должны быть оценены, включая проявления метаболического синдрома (ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, гипертензия).
Классификация подагры
Первичная Идиопатическая.
Вторичная > образования уратов: алкоголь, гемолиз, гипертриглицеридемия, лимфопролиферативные болезни, лекарства (цитостатики, В12), миелопролиферативные болезни, ожирение, полицитемия, псориаз, рабодомиолиз.
< выделения уратов: алкоголь, артериальная гипертензия, ацидоз, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, дегидратация, лекарства (аспирин < 2 г/сут, диуретики, циклоспорин, никотиновая кислота, леводопа), почечная недостаточность, поликистоз почек, свинцовая интоксикация, токсикоз беременных.
Кристаллы урата натрия из аспирата тофуса
Samaras N, Rossi C. New England Journal of Medicine 2012;366:e6.
Диета при подагре (ACR, 2012; BSR, 2007)
- Исключить: избыток алкоголя (до 2 доз мужчинам, до 1 дозы женщинам в сут), алкоголь при плохом контроле подагры, органы животных богатые пуринами (печень, почки), напитки с фруктозой.
- Ограничить: мясо (свинина, баранина, говядина, домашняя птица - до 115-170 г/сут), морепродукты богатые пуринами (крабы, креветки, лобстер, сардины, селедка, треска), сладкие натуральные соки, сладкие напитки и десерты, сахар, соль, алкоголь (особенно пиво).
- Без ограничений: нежирные продукты (тофу, яйца), молочные продукты (снятое молоко, нежирный йогурт), овощи, кофе.
Тактика лечения подагры (ACR, 2012)
Лечение Характеристика
Немедикаментозное < веса при ожирении, ограничение алкоголя (особенно пива), < пуринов животного происхождения
Острый артрит НПВП (напроксен 500 мг 2 раза), колхицин (1,2 мг сразу, 0,6 мг через час), преднизолон (30-35 мг) в течение 5 дней, аспирация сустава и инъекция кортикостероида длительного действия
Профилактика рецидивов артрита НПВП, колхицин (0,1-1 мг/сут)
Урикодепрессивные препараты(цель < 300-360 ммоль/л) Аллопуринол (100 мг/сут [при ХБП 4-5 стадии 50 мг/сут] с > дозы через 2-5 нед на 100 мг до 300-900 мг/сут), фебуксостат (улорик) 40-80 мг 1 раз.
Пеглотиказа (кристекса) 8 мг инфузионно каждые 2 недели у пациентов с тяжелой подагрой и рефрактерностью/непереносимостью адекватных доз урикодепрессивных препаратов
Урикозурические препараты Пробенецид, сульфинпиразон, бензбромарон, лосартан, фенофибрат
Лечение коморбидных состояний Артериальная гипертензия (лосартан, антагонисты кальция), дислипидемия, ожирение, гипергликемия, злоупотребление табаком
Колхицин и риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС
Nidorf SM, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):404-10.
Показания к уратснижающей терапии (EULAR, 2006)
- Рецидивы острого артриты.
- Артропатия.
- Тофусы.
- R признаки подагры.
Цель лечения: содержание мочевой кислоты в плазме < 6 мг/дл [360 мкмоль/л].
Образцы препаратов
аллопуринол колхицин пеглотиказа фебуксостат
Обновлено: 11.08.13. Copyright © Белялов Ф.И., 2004-2013.
